机构名称(中文)*

机构名称(英文)*

合办机构(如适用)(中文)

合办机构(如适用)(英文)

电邮地址*

电话号码*

传真号码

网站*

相关证明文件 (docx / pdf 5MB max)*

成立日期*

员工人数*

机构组织架构名单 (docx / pdf 5MB max)*

机构宗旨及主要服务范畴*

过往筹办活动的经验*

计划名称(中文)*

计划名称(英文)*

举行日期*

举行地点*

受惠对象（受惠年龄群组的差距不应多於10岁）*

项目时长*

预计参与人数（非人次）受惠人士*

预计参与人数（非人次）工作人员*

首行族占比（须达兩成或以上）*

项目目标及简介*

宣传策略*

项目预期成效及评估方法*

受惠者的招募方法及挑选准则*

预计困难及解决方法*

计划执行团队*

	姓名	职位	负责工作	资历及经验

	内容	开始时间	预计完成时间	预期目标

	日期	时间	内容	地点/住宿

项目预算支出
	支出项目	单价（港币）	数量	总支出额（港币）	申请基金资助额（港币）
				0
总计：				0	0
项目预算收入
收入项目				总收入额（港币）
向参加者收取的费用 (不包括可退还的保证金) 元 X 名参加者				0
申请机构自行承担的开支
拟申请基金的资助额				0
其他资助来源（请列明）：
增加其他资助来源
总计：				0

如申请机构本身的职员丶机构成员或负责人为大湾区共同家园青年公益基金的理事会成员（成员名单请参阅基金网站），应填写以下利益申报（如空位不敷应用，请另纸书写）： （利益申报人姓名）与申请大湾区共同家园青年公益基金资助的机构有联系， 其在 的身份是 （与机构的关系）。

本机构 -

1. 确认本申请表格内所有与本机构相关的资料均属真实丶完整及正确无误，且明白并同意基金如在申请截止後发现与本机构相关的资料有误或有虚报的情况，基金将保留一切追究权利。
2. 明白及同意基金将根据此申请表格内填报的资料及参考本机构以往就资助计划的提交的资料(如有)处理及审批申请。拨款与否及资助金额，以基金的决定为最终决定，申请机构不得异议。
3. 明白并同意遵守本资助计划申请指引内所列的条款。如获大湾区共同家园青年公益基金资助，本机构会遵守资助计划《拨款通知书》内订明的各项规定。本机构同意本申请表格所载的资料及其後提交的资料(包括所有附录丶附件和补充资料)可供使用或披露，以作公布及宣传用途。
4. 确认所有申请资助的项目及相关活动并非为个人或团体作政治丶宗教或商业宣传。

计划负责人姓名：（中文）* 计划负责人姓名：（英文）* 计划负责人职位* 计划负责人电话* 计划负责人电邮*

机构负责人姓名：（中文）* 机构负责人姓名：（英文）* 机构负责人职位* 机构负责人电话* 机构负责人电邮*

如有任何补充资料，可在此附件 (docx / pdf 5MB max)*