機構名稱(中文)*

機構名稱(英文)*

合辦機構(如適用)(中文)

合辦機構(如適用)(英文)

電郵地址*

電話號碼*

傳真號碼

網站*

相關證明文件 (docx / pdf 5MB max)*

成立日期*

員工人數*

機構組織架構名單 (docx / pdf 5MB max)*

機構宗旨及主要服務範疇*

過往籌辦活動的經驗*

計劃名稱(中文)*

計劃名稱(英文)*

舉行日期*

舉行地點*

受惠對象（受惠年齡群組的差距不應多於10歲）*

項目時長*

預計參與人數（非人次）受惠人士*

預計參與人數（非人次）工作人員*

首行族佔比（須達兩成或以上）*

項目目標及簡介*

宣傳策略*

項目預期成效及評估方法*

受惠者的招募方法及挑選準則*

預計困難及解決方法*

計劃執行團隊*

	姓名	職位	負責工作	資歷及經驗

	內容	開始時間	預計完成時間	預期目標

	日期	時間	內容	地點/住宿

項目預算支出
	支出項目	單價（港幣）	數量	總支出額（港幣）	申請基金資助額（港幣）
				0
總計：				0	0
項目預算收入
收入項目				總收入額（港幣）
向參加者收取的費用 (不包括可退還的保證金) 元 X 名參加者				0
申請機構自行承擔的開支
擬申請基金的資助額				0
其他資助來源（請列明）：
增加其他資助來源
總計：				0

如申請機構本身的職員、機構成員或負責人為大灣區共同家園青年公益基金的理事會成員（成員名單請參閱基金網站），應填寫以下利益申報（如空位不敷應用，請另紙書寫）： （利益申報人姓名）與申請大灣區共同家園青年公益基金資助的機構有聯繫， 其在 的身份是 （與機構的關係）。

本機構 -

1. 確認本申請表格內所有與本機構相關的資料均屬真實、完整及正確無誤，且明白並同意基金如在申請截止後發現與本機構相關的資料有誤或有虛報的情況，基金將保留一切追究權利。
2. 明白及同意基金將根據此申請表格內填報的資料及參考本機構以往就資助計劃的提交的資料(如有)處理及審批申請。撥款與否及資助金額，以基金的決定為最終決定，申請機構不得異議。
3. 明白並同意遵守本資助計劃申請指引內所列的條款。如獲大灣區共同家園青年公益基金資助，本機構會遵守資助計劃《撥款通知書》內訂明的各項規定。本機構同意本申請表格所載的資料及其後提交的資料(包括所有附錄、附件和補充資料)可供使用或披露，以作公布及宣傳用途。
4. 確認所有申請資助的項目及相關活動並非為個人或團體作政治、宗教或商業宣傳。

計劃負責人姓名：（中文）* 計劃負責人姓名：（英文）* 計劃負責人職位* 計劃負責人電話* 計劃負責人電郵*

機構負責人姓名：（中文）* 機構負責人姓名：（英文）* 機構負責人職位* 機構負責人電話* 機構負責人電郵*

如有任何補充資料，可在此附件 (docx / pdf 5MB max)*